新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践最新

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安康，李舍予.BMJ较慢速引荐《SGLT2类固醇和GLP-1复合物抑制作用治疗法2型式癌症的病染上倡导读物》解读［J］. 里国全植物种药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学宝兴的医院

通讯作者：李舍予，副教授，硕士研究工作生导师

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近百年来，钾-来与转运复合物2（SGLT-2）类固醇和胰高低血糖素样肽-1（GLP-1）复合物抑制作用作为两种新型式降糖药常为，被多项大样本高精确度随机对照测试得出结论其独立于降糖作用的全身性及脾脏保障作用。在此背景下，BMJ周报社、国际读物规章机构MAGIC证词生态系统基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学宝兴的医院一同发起针对全球2型式癌症病症的《SGLT2类固醇和GLP-1复合物抑制作用治疗法2型式癌症的病染上倡导读物》（此表全名较慢速引荐）规章。该读物依据BMJ较慢速引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和一个通用流程，以病症重要性为读物出发点，召集来自全球十余个国家荷尔蒙、脾内、全植物种药理学、老年药理学等病染上药理学药理学专家和新方法学家缩编病染上解决办法拟定诊治策略，并与国际顶级证词合成团队收集最佳循证药理学证词。该读物的高度可视化的证词和引荐呈现用以为病染上倡导里的医染上协同各项政策缺不及了似乎，而这些用以和紧贴病染上的各项政策种系统托似乎对今后全植物种精神植物种的2型式癌症诊治缺不及本土化的鼓励。

1、较慢速引荐对SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用用到的建议

本较慢速引荐适引入病染上精神植物种接诊2型式癌症病症时，重新考虑前提竣工SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用的病染上故事情节。在较慢速引荐里，这两种药常为的同样不再涉及联低血糖或半乳糖血红复合物水平，而在于终端全身性及肝病症高风险，根据病症5年有数愈演愈烈全身性、肝病症及死亡高风险进行时预测，进一步判断病染上。较慢速引荐重申，应以优先选用经本地资讯解析的满足病染上无需的2型式癌症高风险预测模型式进行时终端高风险评估（例如今后可参照China-PAR模型式）。而当很难适当的高风险预测模型式或模型式不可用（如China-PAR模型式计算出来较为复杂，如无用以鼓励很难在门诊故事情节采用）时，较慢速引荐根据病染上精神植物种习惯，规章了改良版高风险分层。

无根基哮喘及慢性肝病，且心脾凶险环境因素较不及（不最不及3个）

无根基哮喘及慢性肝病，且心脾凶险环境因素不及（3个以上）

已病染上根基哮喘（之外高心率或薨里），且无慢性肝病〔之外估算脾小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴白复合物排泄部将≥30 mg/24 h或滴白复合物肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病染上慢性肝病，且无哮喘

同时病染上哮喘和慢性肝病

心脾凶险环境因素之外老年人（年龄>60岁）、年长者、高危族华裔（日华裔、南美华裔和西班牙华裔）、全身性或肝病症由此可知、正在有害、血脂异常、低血糖遏制不即使如此及心率遏制不即使如此。其里血脂、低血糖和心率遏制不即使如此可参照如下标准：总实是≥5.2 mmol/L或高密度脂复合物实是（HDL-C）6.5%为低血糖遏制不即使如此，而心率>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心率遏制不即使如此。

较慢速引荐对于无根基哮喘及慢性肝病的2型式癌症病症根据前提最不及3个心脾病症凶险环境因素进行时划分：≤3个心脾凶险环境因素的分组趋向于于那些具备高达心脾高风险的2型式癌症病症，而>3个凶险环境因素的分组格外趋向于于那些心脾高风险高于高达高风险，却低于心脾病症二级公共卫生的病症。

在确认人群后，较慢速引荐分别计算出来5条引荐建议：

在无根基哮喘及慢性肝病且心脾凶险环境因素较不及的2型式癌症病症里，在重新考虑前提加用SGLT-2类固醇或GLP-1复合物抑制作用时，应以与病症应有辩论其高风险和预见，但不除此以外引荐SGLT-2类固醇或GLP-1复合物抑制作用（占优势引荐）。

在无根基哮喘及慢性肝病且心脾凶险环境因素不及的2型式癌症病症里，应以与病症应有辩论高风险和预见，引荐重新考虑用到SGLT-2类固醇（占优势引荐），而不除此以外引荐GLP-1复合物抑制作用（占优势引荐）。

在染上有全身性或脾脏根基病症之一（而非同时染上哮喘或慢性肝病）的病症里，应以与病症应有辩论高风险和预见，引荐重新考虑用到SGLT-2类固醇或GLP-1复合物抑制作用之一（占优势引荐）。

在同时染上有全身性及脾脏根基病症的病症里，除此以外引荐SGLT-2类固醇（强引荐），在与病症应有辩论高风险和预见后，也可引荐重新考虑用到GLP-1复合物抑制作用（占优势引荐）。

当病症需在SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用之间做同样时，重新考虑到GLP-1复合物抑制作用的高风险及预见，都有是其给病症所造成的用到负担（目前今后主要卫生保健开刀在世界上的GLP-1复合物抑制作用多为每日1~2次皮射），格外趋向于于用到SGLT-2类固醇，但该尽慢速同样无需在与病症应有辩论高风险和预见后做（占优势引荐）。

“强引荐”指施压（这里指两种新型式降糖药常为）所造成了的高风险和预见的差异较为托当，显着默许病染上（或不病染上），在大多数可能才会下大多数病症原则上才会同样用到（或不用到）该施压。这时，病染上精神植物种仅需简单简介病染上的用以、高风险和预见以及细则即可。仅当病染上精神植物种找到一些特殊可能才会，或病症都有提出一些托当的顾忌时，似乎不采纳该引荐建议。

“占优势引荐”则指施压所造成了的高风险和预见并非十分托当，其衡量标准不尽相同。例如有些病症对终末期脾病慢性静脉注射的生活情况下都有不能接受，而对死亡的普及性反而格外高。同时另一些病症则只不过。这种差异被称为病症的重要性观或偏好。这时，无需病染上精神植物种将药常为的高风险和预见反馈实证地告知病症，使其在精神植物种的个人兴趣下理智地做符合自己尽慢速。这一过程被称为医染上协同各项政策——精神植物种在这一过程里除了关注病症的各项政策本身，务必要认真询问病症做这一各项政策的理由，确保病症做的各项政策应有理智，而非基于不应有反馈或特殊情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 复合物抑制作用病染上应以用路径

2、病染上精神植物种如何进行时病染上各项政策 当病染上精神植物种重新考虑前提在2型式癌症病症里加用SGLT-2类固醇或GLP-1复合物抑制作用里的一种时——都有是当低血糖遏制不佳，或病情浮现叠加时（如新病染上了高心率或找到滴白复合物排泄部将增加或eGFR减不及）——病染上精神植物种应以应有重新考虑竣工这两种药常为的高风险和预见。预见多方面： （1）SGLT-2类固醇对病症所造成了的预见之外死亡、非致死性心肌梗死、脾衰竭（无需静脉注射）、因心力衰竭住院和严重高低血糖的高风险增高，同时似乎造成了近百2 kg的形体精确度减不及。 （2）GLP-1复合物抑制作用的预见与SGLT-2类固醇相似，但对心力衰竭住院的保障较占优势，而格外似乎缩减非致死性薨里的高风险，形体精确度平原则上缩减有约1.5 kg，生活精确度也有一定提升。 安全性多方面： （1）SGLT-2类固醇也似乎加剧生殖道接种高风险成倍增加，年长者生殖道接种一般来说为炎，而在男人为炎。 病染上精神植物种应以应有评估用到该药常为后愈演愈烈生殖道接种的高风险，并提前应对公共卫生措施。 例如保持良好每天不不及于1次的才会清洁。 如果愈演愈烈疑似生殖道接种的表现，最主要，应以及时到的医院就诊。 （2）用到SGLT-2类固醇的病症也有很小的几部将愈演愈烈癌症酮症酸里毒。 应以注意SGLT-2类固醇涉及的酮症或酮症酸里毒，病症低血糖一般来说无显着升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会造成严重损害。 但应以注意提醒病症因胃肠道病症浮现腹泻、呕吐等不适，或无需术前禁食禁饮，则无需根据可能才会重新考虑前提需暂停SGLT-2类固醇的用到，或适当受控血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因低血糖不高而排除酮症的似乎性。 一旦愈演愈烈血酮或滴酮升高，则根据可能才会应对必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合常为营养。 但在重新考虑到SGLT-2类固醇涉及酮症或酮症酸里毒愈演愈烈高风险很低，且很不及造成严重后果，因此对于大多数低高风险病症无需缩减SGLT-2类固醇的用到。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2类固醇似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增加截肢的高风险，但在本较慢速引荐涉及的系统评价里并未得到得出结论，目前尚不足以影响病染上各项政策。 （4）2型式癌症病症用到GLP-1复合物抑制作用的主要顾忌为愈演愈烈不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合物抑制作用涉及胃肠道不良反应以似乎通过缩减进食，进而增加病症减重和降糖的，但病染上精神植物种在消除病症对病染上后引起进食缩减而“营养不良”的顾忌同时，仍应以重视影响病症生活精确度的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分病症似乎造成比癌症本身格外大的痛苦。 （5）较慢速引荐里GLP-1复合物抑制作用的引荐位置略低于SGLT-2类固醇的 一个举足轻重原因是由于皮射所致的用到负担。 本较慢速引荐在平衡高风险和预见时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1复合物抑制作用进行时的。 每周1次皮射才会可显著缩减2型式癌症病症对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病症里存在高度异质性，具形体各项政策时应以在应有了解病症的想法后一同做各项政策。 （6）以往研究工作曾提出GLP-1复合物抑制作用似乎与胰腺炎、胰腺癌、实是道病症和肝脏滤泡细胞癌的高风险增加有关，但这些不良事件愈演愈烈部将很低，且未被高精确度系统评价得出结论。 3、如何用到较慢速引荐

较慢速引荐的页面版针对病染上精神植物种不仅缺不及了可视化总结用以（visual summary），还缺不及了引入医染上协同各项政策的MATCH-IT交互用以（）。病染上精神植物种在打算向病症引荐SGLT-2类固醇或GLP-1复合物抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互用以较慢速搜索读物引荐建议及其依据。这些用以直观易懂，病染上精神植物种用到时不必像阅读传统读物一样，无需把具形体的引荐内容及病症潜在的高风险和预见烂熟于心，而后再进行时病染上倡导。这些用以都有适当从事非癌症专植物种的全植物种精神植物种和普通内植物种精神植物种。

当病染上精神植物种在门诊或手术室接诊某一病症时，首先已确定目标人群归入，随后定位到对应以的引荐参考资料。病染上精神植物种可以较慢速阅读针对该病症的引荐建议，如无需进行时医染上协同各项政策可以该网站下面的证词资讯（evidence profiles），查阅用到或用到这两种药常为之一所对应以量化的高风险和预见。随后的个形体化重新考虑（individual consideration）里之外了决定性倡导概要（practice issue），指出病染上精神植物种在用到里的具形体细则和用到小技巧。如渴望通过该较慢速引荐进行时医染上协同各项政策，还可以进一步该网站页面上的MAGICapp镜像（#/guideline/j1Wqrn）带入MAGICapp该平台进行时读物搜索。该该平台可以搜索读物节录，其里的研究工作证词（research evidence）用以可以缺不及完整的证词资讯。而各项政策辅助（decision aids）用以可以鼓励病症格外慢速格外容易的理解其前提启病染上常为所造成了的高风险和预见，增加医染上沟通效部将，使在门诊诊间或手术室床旁实现癌症病染上的医染上协同各项政策沦为似乎。

4、如何当成半乳糖血红复合物和低血糖遏制 该较慢速引荐和近百年来多项病染上倡导读物里所采用的“基于终端高风险的各项政策种系统”里，半乳糖血红复合物和低血糖受控造成了的鼓励相当受限。在该较慢速引荐里，低血糖遏制不满意仅作为心脾病症的凶险环境因素之一，引入划分无根基哮喘及慢性肝病病症的终端高风险归入。那么，半乳糖血红复合物和低血糖遏制前提就不举足轻重了呢？这个解决办法要从两多方面说道。 一多方面，半乳糖血红复合物“符合规定”（或称达到个形体化遏制目标）作为癌症治疗法计划同样依据的地位毕竟被愈演愈烈叠加了。半乳糖血红复合物近百年来已沦为癌症管理里最稳定反应以低血糖长期遏制的举足轻重替代往北（surrogate outcome）。但替代往北基本上不是病症举足轻重的往北（patient-important outcome，PIO），仅当忽视PIO亦同才会利用替代往北进行时病染上各项政策。随着大量癌症全身性拮据研究工作（CVOT）结果的揭晓，SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用已有大量PIO的证词，且并很难找到半乳糖血红复合物或其他遏制指标对其存在显著影响。因此，目前所采用的“基于终端高风险”的治疗法策略在循证表征相比基于半乳糖血红复合物的各项政策相当可靠。如果从近百代的自认当成癌症的受控指标，从以前的滴糖、耐受低血糖到直到现在的半乳糖血红复合物，其病染上意义原则上具备阶段性。这些替代往北的重要性本身是药理学研究工作根据其与PIO的涉及性赋予的，而随着人类对药理学和生常为学认识的促使加深，这些替代指标将促使乘积，直到PIO可以并不需要个人兴趣病染上各项政策。病染上精神植物种和病症应以随时意识到2型式癌症的治疗法用以是通过公共卫生胃癌增加病症的生活精确度，延长病症格外长，低血糖遏制本身仅是一种手段，而并非2型式癌症的治疗法用以。 另一多方面，PIO为举例来说的病染上各项政策短期内可以让半乳糖血红复合物退出近百代舞台吗？无误显然前提定的。本较慢速引荐里，仅重新考虑到全身性、脑血管、心力衰竭和脾脏等替代往北，而并很难重新考虑到癌症的神经损害、眼底损害、癌症涉及接种和癌症的急性胃癌。这些癌症胃癌的防治并非不举足轻重，但仍忽视一些PIO举例来说的证词，而在该较慢速引荐里无法形彰显。重新考虑到哮喘及慢性肝病为癌症最举足轻重的病症负担涉及联，在根据该较慢速引荐竣工或不竣工SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用后，仍需核查半乳糖血红复合物和低血糖遏制可能才会，并参照其他病染上倡导读物前提竣工其他降糖药常为或胰岛素。 5、其他病染上细则 较慢速引荐还简介了其他倡导概要（practice issue）。例如，用到SGLT-2类固醇时可重新考虑多饮水，以不必要嗜睡和公共卫生油脂。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，卡尼列净不应以引入eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以引入eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有脾功能衰竭或已在接受静脉注射则不应以继续用到SGLT-2类固醇。GLP-1复合物抑制作用应以注意在30 ℃此表环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃此表保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用单独用到原则上不引起低低血糖，但如与其他存在低低血糖高风险的药常为（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎才会有低低血糖高风险。因此，在低血糖符合规定或接近百符合规定的2型式癌症病症里竣工两种药常为之一，则应以注意将有潜在低低血糖高风险药常为的剂量缩减20%~50%，或转化为相对低强度的治疗法。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用可以有效增高2型式癌症病症的哮喘及慢性肝病高风险，但也存在潜在的高风险和病染上负担。病染上精神植物种应以应有重新考虑病症的实际可能才会及托当偏好，协同规章符合病症的个性化计划。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1复合物抑制作用治疗法2型式癌症的病染上倡导读物》BMJ较慢速引荐为今后全植物种精神植物种在病染上倡导里选用这两种药常为缺不及参照，并可作为医染上协同各项政策的辅助用以。

药理学专家简介

李舍予，药理学博士，东南大学宝兴的医院荷尔蒙生常为合成植物种副教授，硕士研究工作生导师。贵州省社才会科学和技术带头人后备属意（第十三批），东南大学宝兴的医院里国循证药理学里心循证评价与较慢速读物研究工作室副局长/里国MAGIC里心执行负责人，里华癌症学才会体重增加与癌症学组委员，贵州省公共卫生药理学才会荷尔蒙生常为合成性病症防控分才会副局长委员，贵州省药理学才会心身药理学专委才会委员，贵州省牙医协才会荷尔蒙生常为合成植物种牙医分才会任秘书，贵州省医促才会肝脏及甲状旁腺病症专委才会常务委员，贵州省医促才会癌症及生常为合成性病症专委才会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文社才会科学期刊编委，《里国全植物种药理学》周报青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文社才会科学期刊审稿人。主持人国家自然植物种学基金、贵州省植物种技厅植物种研课题等多个植物种研项目，作为第一作者或通讯作者在BMJ、Diabetes Care等国内外社才会科学期刊发表论文数十篇，曾作为病染上名誉主席筹组规章国际癌症病染上倡导读物。

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总编辑 | 张小龙